La presbytie

C'est un trouble de la vue de près qui est lié au mauvais fonctionnement du cristallin.

Conçu et validé par le Docteur Christophe Chassain

La cause de la presbytie

Contrairement aux autres troubles de la vision, à l'astigmatisme par exemple, la cause de la presbytie est univoque : c'est le vieillissement du cristallin.
Le cristallin est cette lentille à l'intérieur de l'œil que les gens décrivent souvent comme une peau quand elle s'opacifie (en consultation de cataracte). C'est en fait un zoom d'appareil photo, un objectif photographique qui va transmettre la lumière à la rétine, en modifiant sa puissance pour permettre de focaliser l'image sur le macula (le centre rétinien de la fixation visuelle), lorsque la personne regarde de près. Pour cela, les fibres concentriques (comme un oignon) du cristallin vont changer de forme, grâce à leur souplesse et à l'action complexe des mécanismes de l'accommodation (contraction du muscle ciliaire, poussée vitréenne). Le cristallin voit sa courbure centrale augmenter, pendant l'accommodation, ce qui donne à l'œil la puissance nécessaire pour voir de près.

Le patients presbyte doit porter des lunettes ou des lentilles convexes

Pour augmenter la puissance de l'œil comme pour les hypermétropes. On mesure cette puissance en dioptries positives chez les presbytes (prescription avec un chiffre + sur une ordonnance, et lunettes qui donnent un effet "loupe" à l'image). Cette correction nécessaire pour la vision de près peut être combinée à une correction de loin (astigmatisme, hypermétropie ou myopie) : ce sont les verres (ou lentilles) progressifs ou plus rarement bifocaux (une ligne de démarcation est alors visible entre les foyers de loin et de près, il n'y a pas de vision intermédiaire).

Le chirurgie de la presbytie au laser

Le laser Technolas de Baush and Lomb, couplé au laser Femtoseconde Intralase pour le capot, a été upgradé avec le système Supracor permettant de traiter la presbytie, en rendant les cornées des 2 yeux "varifocales", c'est-à-dire avec une puissance qui varie entre le centre et la périphérie de la cornée (comme des lentilles progressives). L'addition de près est plus ou moins puissante, selon que l'on choisit le programme mild ou regular. En général, on utilise une addition plus faible (mild) sur l'œil dominant et plus forte (regular) sur l'oeil dominé, les 2 yeux restant performants de loin. Ce laser induit une légère myopisation et il n'est donc pas pour le moment utilisable chez le sujet myope.

 Plateforme Technolase-Intralase (Supracor)

Cette technique est en fait particulièrement indiquée chez le patient emmetrope (on opère seulement l'oeil dominé), ou bien encore lorsque qu'aucune dominance oculaire ne se dégage nettement. En effet, la 2ème plateforme intègre la notion de dominance oculaire d'une façon plus importante encore puisqu'on crée une "bascule" entre les 2 yeux :

Le laser Mel 80 du laboratoire Zeiss avec son programme laser Blended Vision (LBV), couplé au laser Fentoseconde Visumax agit d'une manière différente pour corriger la presbytie : on amène chaque oeil à une bonne vision intermédiaire, la "blend zone" (les 2 yeux sont performants pour regarder un ordinateur par exemple), avec une bonne vision de loin pour l'oeil dominant, et une bonne vision de près pour l'oeil dominé.

Pour obtenir cela, on utilise l'association de 2 méthodes : une augmentation de la profondeur de champ pour chaque oeil par création d'aberrations sphériques, et une bascule de loin-près : cette "bascule" est une myopisation de l'oeil dominé, et elle varie de +0.75 à +1.50 en général, selon la tolérance ressentie lors de la consultation pré opératoire.

Plateforme LBV-Visumax (Blended vision)

Cette technique est moins efficace chez l'emmetrope car il faut une très forte bascule sur l'oeil dominé, si l'on veut obtenir un résultat suffisant de près, ce qui peut ne pas être bien toléré (avec le supracor, la myopisation est moindre, pour une vision de près très performante). Par contre, pour les traitements bilatéraux, chez le myope et l'hypermétrope (avec ou sans astigmatisme associé), le laser LBV est particulièrement efficace et très bien toléré. De plus le Laser Femtoseconde Visumax est très facile à utiliser pour la réalisation du capot, avec un centrage excellent et moins de pression de succion, car la cornée n'a pas besoin d'être aplatie (ce qui est le cas pour le Technoplase).

Cône d'aplanation du Visumax

Ces traitements laser permettent de s'affranchir des lunettes dans la plupart des activités de la vie quotidienne, mais une petite correction additionnelle peut toujours être utile en cas de lecture prolongée, ou de conduite (surtout nocturne). En cas de mauvaise tolérance ou d'insuffisance de résultat, une reprise peut aussi s'avérer nécessaire.

Le chirurgien intra oculaire de la presbytie

En présence d'une cataracte, on peut profiter de l'intervention pour corriger la presbytie.

La chirurgie peut être remboursée par la sécurité sociale à condition qu'il y ait bien des opacités dans le cristallin et que celles-ci se traduisent par une baisse d'acuité visuelle, et une altération de la qualité visuelle (éblouissements lors de la conduite automobile, photophobie, gêne à la pénombre...).

On pourra effectuer une simple bascule en utilisant des implants monofocaux, en misant sur une acuité visuelle de loin sans lunette pour l'œil directeur (avec un implant torique pour corriger un astigmatisme si nécessaire) et une légère surcorrection sur l'œil dominé afin de rendre le patient myope de -1 dioptrie environ.

Nous avons à votre disposition des implants multifocaux qui sont l'équivalent des verres progressifs pour les lunettes. La vision est bonne de loin comme de près et même en vision intermédiaire pour certains d'entre eux. Il existe un surcoût pour le patient si l'on choisit ce type d'implant (les implants les plus chers sont les implants multifocaux-toriques qui corrigent dans le même temps l'astigmatisme).

Les implants accomodatifs sont moins connus en France qu'aux Etats-Unis pourtant ils peuvent également être proposés dans certains cas.

En l'absence de cataracte on parle de chirurgie du cristallin clair (non remboursée par la sécurité sociale).

L'objectif est d'être le plus indépendant possible vis à vis des lunettes. On ne proposera cette technique que sous certaines conditions restrictives :

• Une véritable motivation, en raison d'un défaut optique important, en particulier lorsque des lentilles qui étaient bien tolérées jusque là deviennent impossible à supporter : le retour aux lunettes peut être très difficile à accepter psychologiquement, voire sur le plan professionnel.
• L'œil doit être exempt de pathologie susceptible de s'aggraver avec l'opération (antécédent de déchirure ou de décollement de rétine, maculopathie, diabète, glaucome...).

Le patient doit avoir au moins 55 ans pour un hypermétrope et 60 ans pour un myope (le risque de décollement de rétine diminue avec l'âge, en particulier lorsque survient le décollement postérieur du vitré).

Une alternative à cette chirurgie du cristallin clair est représentée par l'implantation en avant du cristallin d'une lentille correctrice (implant phake). Ce type de chirurgie peut être proposé chez un patient sans opacité dans les cristallins, et trop jeune pour une ablation de cristallin clair.