Traitements aux lasers : Lasik et PKR

La PKR (Photo Keratectomie Refractive)

C'est la méthode de laser la plus ancienne, qui consiste à effectuer le remodelage de la cornée directement à partir de la surface. On corrige une myopie en creusant au centre (la cornée sera plus concave), une hypermétropie en creusant en anneau autour du centre (pour faire bomber celui-ci), ou bien un astigmatisme en creusant le long du méridien le plus cambré.

Le jour de l'opération

En salle de laser on met une goutte d'antiseptique dans l'œil à opérer : la PKR est une technique absolument indolore (pendant l'opération).

Le patient est allongé, la tête simplement maintenue pour une gouttière souple.

 Le laser excimer qui va effectuer le remodelage de la cornée

Un petit écarteur (blépharostat) est mis en place pour aider le patient à maintenir les yeux ouverts.

Le chirurgien pose un anneau sur la cornée, permettant d'isoler une zone de 9 mm, dans laquelle est déposé un liquide qui va l'aider à décoller la couche la plus superficielle de la cornée (l'Epithélium) : pendant ces quelques secondes le patient doit éviter de fermer les yeux.

Epithélium central ramolli et retiré

Une fois l'épithélium retiré, l'œil est "reconnu" par le logiciel du laser d'après les images prises lors du bilan pré opératoire. Cela aidera à traiter, parfaitement, le long d'un axe précis (astigmatisme) ou cela permettra d'effectuer un traitement personnalisé (dit "aberrométrique). Un "eye tracker" est activé ce qui permettra au laser d'être toujours centré sur l'axe visuel, même en cas de mouvement inopiné du patient. Le traitement au laser excimer nécessite que le sujet fixe une cible lumineuse. Il ne peut en aucun cas être effectué chez un sujet sous anesthésie générale !

Le traitement laser proprement dit va durer quelques dizaines de secondes (moins d'une minute en général) : on entend un petit crépitement et on peut sentir une odeur de brûlé tout cela étant tout à fait normal...

Mise en route du laser

En fin de traitement, on pose une lentille pansement, on met des collyres mouillants et antibiotiques, et on enlève le blépharostat : il n'y a pas de pansement sur l’œil.

Lentille pansement

Les suites opératoires

L'œil peut larmoyer avec une sensation d'irritation, de corps étranger, voire de douleur plus ou moins importante. Cette gêne oculaire nécessite une prise en charge par plusieurs moyens :

• Ne pas hésiter à garder les yeux fermés si on a l'impression de ne pas pouvoir ouvrir les paupières (ne pas se forcer à les ouvrir).
• Arroser le plus souvent possible les yeux avec le collyre mouillant, préalablement mis au réfrigérateur pour qu'il soit bien frais (mais pas au congélateur...).
• Prendre régulièrement un antalgique.
• Ne pas trop solliciter ses yeux (ordinateur, sortie prolongée le soir, fumée de cigarette...).

Après 4 jours, le chirurgien enlève les lentilles et s'assure de la cicatrisation en surface. A ce moment, la vue peut être moins bonne qu'au premier jour, l'axe visuel étant plus irrégulier avec une cicatrisation qui est centripète.

Cette irrégularité va s’atténuer rapidement mais il faut s’attendre à ne pas pouvoir conduire pendant environ 1 semaine après le laser. L’acuité visuelle va encore s’améliorer dans les semaines suivantes avec un résultat final tout à fait comparable à celui obtenu en LASIK.

Parfois une opacité centrale réapparait dans les semaines qui suivent une PKR. Cela s’appelle le Haze, source de mauvaise qualité visuelle voire d’acuité non satisfaisante et de régression de l’effet du traitement. Un âge jeune, une forte amétropie sont souvent en cause. Pour limiter le risque de Haze on prescrit des collyres corticoides pendant 2 mois environ, mais on peut aussi effectuer un traitement préventif en cas de myopie importante avec un anti métabolite, la Mitomycine, que l’on applique sur la cornée au moment du laser. Le haze se voit presque toujours à un faible degré d’importance, et il n’a que rarement une traduction clinique.

Les indications de la PKR

Elles résultent surtout des contre indications du LASIK, cette dernière technique étant nettement plus confortable :

• Une cornée trop fine (< 500 microns),

• Une rétine fragile.

Une activité à risque (sport ou métier avec un risque élevé de traumatisme oculaire et donc de déplacement même tardif de capot). Exemple d’indication optimale : une petite myopie (moins de risque de Haze) chez un sportif.

Le LASIK (Laser In Situ Keratomileusis)

Le laser excimer qui remodèle la cornée (le même que pour la PKR) est effectué sous un capot, lui même réalisé à l’aide d’un autre laser (laser femtoseconde). C’est la technique préférée des patients comme des chirurgiens en général. En effet la technique s’est considérablement améliorée avec l’apparition du laser femtoseconde, qui rend la réalisation du capot beaucoup plus fiable qu’avec les microkeratomes, que nous utilisions auparavant à montpellier (avant 2007). La sensation de gêne modérée ne dure que quelques heures et la récupération visuelle est quasi immédiate (le soir ou le lendemain matin après le laser).

Le jour de l'opération

Par rapport à la PKR , cette technique nécessite plus de personnel en salle laser : un technicien qui va programmer le laser, mais aussi une infirmière habillée de façon stérile qui va assister le chirurgien, ainsi qu’une panseuse.

On met une goutte d’anesthésique dans l’œil à opérer : le traitement se fait en 2 phases, en commençant par la création des capots suivie par le laser excimer (le plus souvent sur les 2 yeux).

PHASE 1 : Le patient est allongé, la tête simplement maintenue par une gouttière souple, et positionné sous le laser Femtoseconde. L’œil qui sera opéré en 2nd est fermé par une rondelle ophtalmique.

 Le femto laser qui réalise le capot

Un petit écarteur (blépharostat) est mis en place sur l’œil à opérer pour aider le patient à le maintenir ouvert.

Un anneau de succion est appliqué sur la cornée, ce qui provoque une sensation de voile noir.

Anneau de succion mis en place

Un cône d’aplanation s’adapte à l’anneau et vient appuyer sur la cornée centrale afin de l’aplatir (le patient ressent une pression sur l’oeil). Pas d’inquiétude, la pression est bloquée à un niveau maximum qui reste tout à fait acceptable.

Le chirurgien vérifie sur un moniteur vidéo que la zone d’aplanation (bleue) atteint et dépasse un liseré périphérique (jaune) simulant le pourtour du capot à créer.

Puis il appuie sur une pédale qui envoie des impacts de laser à une profondeur choisie (90 ou 100 microns par exemple). Les impacts sont tellement nombreux qu’ils arrivent à être jointifs, réalisant une interface parfaitement lisse. Après 20 secondes, le laser change de programme et effectue un « side cut », qui va rejoindre l’interface correspondant au bord du capot, tout en laissant intacte une petite zone qui servira de charnière (le plus souvent à la partie supérieure de la cornée).

Puis on lâche la succion, on remonte le cône d’aplanation et on enlève l’écarteur.

La même opération est effectuée sur le 2eme œil.

PHASE 2 : le chirurgien part s’habiller stérilement et l’infirmière badigeonne le visage du patient avec un antiseptique.

Le lit sur lequel le patient est allongé est pivoté pour positionner l’œil à traiter sous le laser Excimer (qui se trouve juste à côté du laser Femtoseconde).

Le chirurgien soulève le capot avec une petite spatule puis il le laisse en place le temps de la reconnaissance irienne et de la détermination du point de fixation : comme pour la PKR, le traitement est centré sur le point de fixation du patient (il doit fixer un point rouge).

Le capot est récliné vers la charnière et le laser proprement dit peut commencer.

L’ordre de tir a été programmé dans la machine, en fonction des mesures effectuées lors du bilan pré opératoire. Le chirurgien choisira, selon le cas, de traiter la correction lunettes portées par le patient ou bien un programme dit « personnalisé » tenant compte des aberrations oculaires dites « de haut ordre » (c'est-à-dire non corrigeable par des lunettes ou des lentilles).

Quelques dizaines de secondes suffisent le plus souvent pour remodeler la cornée.

Puis le chirurgien lave l’interface et repositionne le capot : celui-ci va très rapidement adhérer à la partie profonde de la cornée, grâce à un phénomène physiologique naturel (l’eau du capot est attiré vers l’intérieur de l’œil par une pompe métabolique, ce qui plaque le capot : aucun point n’est nécessaire).

Après 1 minute environ, on met des gouttes d’antibiotique et de lubrifiant sur la cornée et on enlève le blépharostat, le patient peut cligner des yeux.

Le chirurgien met une rondelle ophtalmique sur l’œil opéré puis passe au 2ème œil.

Les suites opératoires

Elles sont plus confortables que pour la PKR. Le patient ressent une impression de grain de sable ou d’irritation pendant quelques heures, le temps que le liseré périphérique du capot cicatrise.

Dès le lendemain le patient voit suffisamment pour venir à la consultation de contrôle au volant de sa voiture (Sauf s'il ne s'en sent pas capable). Il ne ressent plus rien ou bien une sensation d’œil un peu sec (cette sécheresse oculaire peut être ressentie plusieurs mois après l’opération, en particulier en cas de sécheresse préexistante).

L’œil peut présenter parfois des petites hémorragies liées à l’anneau de succion. De même que pour un bleu, la résorption va prendre une dizaine de jours.

Un traitement par collyre antibio-cortisonique est mis en place pendant une dizaine de jours. Des lunettes « parechoc » sont conseillées pendant les premières semaines en cas d’environnement ou d’activité à risque de traumatisme (sport de balle, foule…).

L’essentiel est de comprendre qu’il ne faut pas se frotter l’œil pendant au moins 3 semaines. Après l’opération des coques transparentes sont indispensables la nuit pendant 1 semaine. Il faut se méfier pendant plusieurs mois de tout traumatisme oculaire direct (branche d’arbre, ballon, doigts, crayon…), avec (beaucoup) de malchance cela peut conduire à un déplacement du capot même tardif. Il faut alors le plus rapidement possible réintervenir pour soulever le capot et tenter d’enlever les plis qui vont se former inévitablement. La qualité de vision peut être altérée même après cette reprise.

D’autres complications comme une invasion épithéliale ou une infection peuvent être aussi à l’origine d’une reprise chirurgicale voire de séquelles optiques, mais leur pourcentage infime ne doit pas décourager un patient motivé.

Cela dit le Lasik reste une technique particulièrement sûre actuellement, surtout depuis l’apport du laser Femtoseconde qui génère en toute sécurité des capots de très bonne qualité.

La récupération visuelle avec le Lasik et la PKR

Elle est donc beaucoup plus rapide avec un Lasik (on est opérationnel le lendemain) et nécessite une petite semaine avec la PKR.

Si l’on regarde les résultats à moyens et long terme ils sont tout à fait similaires dans les 2 techniques. Dans l’immense majorité des cas les patients ne porteront plus de lunettes.

Parfois on n’obtient pas une acuité visuelle aussi parfaite qu’avec les lunettes ou les lentilles, sur un œil voire sur les deux. Ce cas de figure est plus fréquent lorsque le défaut optique initial est important. A ce moment là, on peut considérer 2 situations :

• Soit le patient ressent une petite gêne seulement la nuit par exemple, au volant : il faut accepter l’idée d’une paire de lunette que l’on mettra dans la boite à gant…,
• Soit cette gêne est ressentie de façon plus nette et perturbe le confort visuel même pendant la journée, alors il faut envisager une reprise chirurgicale. Exemple : une sous correction chez un jeune presbyte est en fait un très bon résultat si elle survient sur l’œil dominé, mais elle peut être gênante si elle touche l’œil dominant. A l’inverse un Haze sur une PKR ne nécessite pas de reprise le plus souvent, sauf s’il induit également une sous correction.

La reprise n’est en général pas effectuée avant 3 mois, voire davantage (en cas de décentrement par exemple). Elle est évidemment plus mal vécue en cas de PKR qu’en cas de Lasik…