L’astigmatisme

Les causes de l'astigmatisme

• C'est une cornée dont la surface présente des courbures différentes ce qui lui donne un aspect en "ballon de rugby" (en opposition au "ballon de football" d'une cornée non astigmate).
• Cette déformation peut être congénitale et régulière (astigmatisme congénital) ou irrégulière (parfois suspecte de keratocone, une forme redoutée par les chirurgiens car la cornée est pathologique et instable).
• Elle peut aussi être acquise à l'occasion d'une plaie de cornée ou d'une maladie.
• Une cataracte irrégulière, un cristallin instable (laxité zonulaire), un implant mal positionné peuvent également induire un astigmatisme.

Le patient astigmate doit porter des lunettes ou des lentilles "cylindriques" qui vont être positionnées dans l'axe de l'astigmatisme.

• Le but est de rétablir l'équilibre entre les méridiens principaux de la cornée : on augmente la puissance du méridien le plus plat (moins puissant) ou on diminue la puissance du méridien le plus cambré (puissant), selon que l'astigmatisme est myopique ou hypermétropique.
• S'il est neutre cela veut dire que l'on compense la modification de puissance par une sphère de puissance équivalente mais de signe opposé (un cylindre à la puissance d'un demi-sphère)

La chirurgie de l'astigmatisme

La chirurgie de l'astigmatisme n'est pas univoque.

• Certains astigmatismes irréguliers comme dans le cadre d'un keratocone ne sont jamais opérés par laser (sauf exception, comme des incisions arciformes effectuées au laser Femto-seconde). Par contre, les patients sont équipés avec des lentilles spécifiques "sur mesure", et lorsque celles-ci ne permettent plus une acuité visuelle satisfaisante, de nombreuses solutions chirurgicales existent comme des anneaux intra-cornéens (technique très séduisante) ou les greffes de cornée (réservées maintenant aux cas les plus avancés). En cas de cataracte associée chez un patient âgé avec un keratocone stable, on peut proposer dans certains cas un implant torique pour corriger l'astigmatisme, même si celui-ci n'est pas régulier.
• Les astigmatismes réguliers c'est-à-dire avec une déformation symétrique en miroir à la surface de la cornée peuvent être opérés comme pour la myopie et l'hypermétropie c'est-à-dire avec une chirurgie au laser, un implant phake, ou un implant remplaçant le cristallin (implant pseudo-phake).
• On peut également améliorer un petit astigmatisme en incisant sur le méridien le plus cambré dans le cadre d'une chirurgie de cataracte, voire en effectuant des incisions plus ou moins longues et non perforantes avec un couteau pré-calibré sur l'axe le plus bombé. Cette technique qui permet de corriger des astigmatismes asymétriques (contrairement aux implants toriques), devrait trouver un nouvel essor avec l'apparition programmée de la chirurgie de cataracte au laser femto-seconde, dont le coût pour le patient et la société représente l'obstacle le plus sérieux à sa diffusion.
• Un astigmatisme induit par un Ptérygion (une sorte de membrane qui pousse sur l'oeil) sera amélioré par l'ablation du Ptérygion, à condition de ne pas l'opérer trop tard.

L'évolution de l'astigmatisme

Elle dépend en grande partie de sa cause :

• Un astigmatisme congénital important nécessitera très tôt dans la vie une prescription optique.
• Un astigmatisme plus modéré peut ne pas provoquer le moindre trouble visuel pendant de nombreuses années. Il peut devenir gênant (maux de tête, flou visuel intermittent) surtout lorsque c'est un méridien vertical ou oblique qui est le plus plat (ballon de rugby prêt pour botter en pénalité...).
• Cela survient souvent vers la trentaine comme une forme précoce de presbytie : en effet de même que pour l'hypermétropie, le cristallin perd au fur et à mesure des années sa souplesse, et donc sa capacité à auto-corriger un petit astigmatisme cornéen. Cela explique les modifications de lunettes chez un jeune myope astigmate par exemple, sans que la puissance de l'oeil soit modifiée (on augmente le cylindre mais on diminue la sphère : ce n'est pas une progression de la myopie !).
• L'évolution active d'un kertocone se fait souvent chez un jeune patient : au-delà de 50 ans, il est rare que celui-ci continue d'évoluer. Si l'évolution est trop rapide chez un sujet jeune on peut proposer un traitement qui va la ralentir voire la stopper. C'est la technique du Cross-Linking effectuée par des chirurgiens spécialisés dans ce domaine très particulier.