Bilan préopératoire en chirurgie réfractive

Dans la plupart des cas, le patient est vu dans le cadre d'un Bilan préopératoire en chirurgie réfractive afin de vérifier si un traitement par laser est envisageable.

Le bilan préopératoire permet de vérifier la pertinence de l'indication opératoire, de choisir la technique, de définir les objectifs à atteindre, ainsi que le protocole chirurgical pour y parvenir. Parfois sont discutées d'autres méthodes, comme une implantation Phake en cas de contre indication au laser ou une chirurgie de cristallin clair chez un patient plus âgé.

Une première consultation permet de vérifier que le patient est un bon candidat au laser.

C'est le moment où le chirurgien présente et explique les différentes techniques quand elles sont réalisables, et propose celle qui lui paraît la mieux adaptée.

Une deuxième consultation est souvent nécessaire, en particulier si le patient portait des lentilles depuis moins d'une semaine lors de la consultation initiale : le chirurgien va compléter le bilan et établir le protocole opératoire.

La pertinence de l'indication opératoire

Dans le cadre du Bilan préopératoire de chirurgie réfractive, on peut contre-indiquer l'opération au laser qu'elle que soit la technique en raison :

  • D'un âge trop jeune (moins de 18 ans),
  • D'une myopie non stabilisée (1 à 2 ans sans modification de la correction optique),
  • D'une cornée trop fine (pachymétrie),
  • D'une cornée trop irrégulière (Keratocone dépisté au topographe),
  • D'une hypermétropie > +4 D,
  • D'un astigmatisme > 6 D,
  • D'une myopie > -8 D,
  • D'une sécheresse oculaire excessive (signes fonctionnels, biomicroscope),
  • D'une meilleure acuité visuelle après correction trop faible,
  • D'un glaucome non stabilisé,
  • D'un cristallin douteux,
  • D'une exophorie (strabisme) qui pourrait se décompenser...,
  • D'une trop grande attente de l'opération de la part du patient en raison d'un profil psychologique particulier (patient "trop" exigeant) ou d'un métier pouvant pâtir d'un résultat imparfait en basse luminance par exemple (conducteur routier, pilote...).

On peut contre indiquer un lasik alors qu'un laser de surface est possible :

  • En cas d'antécédent de décollement de rétine ou de rétine "fragile",
  • Parce que le patient fait un sport à risque (boxe, rugby...),
  • Parce que c'est le métier qui est à risque (pompier...),
  • Si le traitement d'une myopie modérée est réalisable en laser de surface sur une cornée fine mais pas sous le capot lasik.

Inversement, on peut contre indiquer un laser de surface pour un défaut optique important

Il y a, en effet, dans ces cas là un risque de "Haze", c'est-à-dire une cicatrisation excessive si le traitement est effectué en partant de la surface. Cependant, on peut limiter la survenue du Haze en appliquant de la mitomycine au moment de l'intervention, ce qui rend cette "mauvaise" indication finalement relative.

Bilan préopératoire de chirurgie réfractive : le bilan ophtalmologique

Un examen précis de l'acuité visuelle

Cet examen est essentiel pour déterminer le protocole du traitement au laser.

Il peut être nécessaire de mettre en repos l'accommodation en dilatant les pupilles, en particulier chez l'hypermétrope, la vue peut rester trouble quelques heures (attention à la conduite automobile dans ce cas). La détermination de la dominance oculaire est vérifiée à l'occasion de la mesure d'acuité : cet examen est indispensable en cas de chirurgie chez un sujet presbyte.

Acuité visuelle refracteur 
Acuité visuelle au réfracteur

Un examen à la lampe à fente (Biomicroscope)

On va rechercher des signes de pathologie associée : syndrôme sec, anomalie de la cornée, cataracte, glaucome, examen du fond de l'oeil.
Examen Lampe fente biomicroscope
Examen à la lampe à fente (biomicroscope)

Une pachymétrie ultra sonique ou topographique (Orbscan)

C'est un des critères essentiels permettant ou non d'effectuer un lasik, voire même un laser de surface si la cornée est vraiment trop fine.

Une topographie cornéenne (Orbscan)

Si le patient porte des lentilles une topographie faite lors de la première consultation permet, le plus souvent, de le rassurer sur la possibilité d'opérer, mais il faudra confirmer cela par une nouvelle topographie effectuée sans lentille depuis au moins 1 semaine (pour des lentilles souples). En cas de doute (keratocone fruste) il ne faut pas hésiter à repousser l'intervention pour effectuer d'autres bilans à 6 mois ou 1 an d'intervalle, éventuellement en association avec d'autres examens (pentacam) afin de s'assurer de l'absence de risque.

Un examen aberrométrique avec pupillométrie (Zywave)

Le bilan aberrométrique (zywave) permet d'apprécier à la fois les anomalies optiques simples (corrigeables avec des lunettes), mais aussi les aberrations de haut ordre qui peuvent être prises en compte lors du traitement laser (laser personnalisé). La dilatation naturelle de la pupille à l'obscurité est analysée, ce qui permet d'ajuster la surface de la zone optique à traiter. Ainsi ça limitera les risques de halos autour des phares, lors de la conduite de nuit en cas de très grande pupille.

A l'inverse, certaines pupilles ne dilatent pas suffisamment pour obtenir une mesure aberrométrique, et cela nécessite de les dilater pour l'examen. Lors de cette consultation, il peut être nécessaire d'être accompagné car la vision va rester trouble quelques heures.

Bilan préopératoire de chirurgie réfractive : décision finale et la prise de rendez-vous pour l'opération

  • On peut programmer 1 œil seul (rarement) ou les 2 yeux (le plus souvent) en 1 séance (le plus souvent), ou bien en 2 séances (rarement).
  • Après 40 ans, on peut choisir d'effectuer chez un myope une légère sous correction sur l'oeil dominé pour améliorer la vision de près (bascule). A l'inverse, on peut sur corriger une hypermétropie pour minimiser la régression de l'effet du laser (cette régression se voit essentiellement chez l'hypermétrope).
  • Le choix de la technique va dépendre des résultats du bilan ophtalmologique ainsi que des préférences du patient et / ou du chirurgien. On peut finalement opter pour :

Un laser de surface (PKR) : Certains patients redoutent un geste un peu plus technique (le lasik) ou les conséquences d'un capot.

Un lasik : D'autres au contraire ne veulent pas avoir mal après l'opération (le laser de surface est plus douloureux) ou bien veulent reprendre immédiatement le travail (le lasik est également préférable).

  • Certains documents sont donnés au patient :
    • Un devis,
    • Un document édité par la société française d'ophtalmologie expliquant les risques de l'intervention que le patient doit lire et signer,
    • Une ordonnance selon le type d'opération qui aura été décidée,
    • Jour / heure / lieu du rendez-vous pour le laser.

Créé par le Docteur Christophe Chassain

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