Bilan pré-opératoire de cataracte

L'indication opératoire est à discuter en fonction du contexte

En règle générale, ne doivent être opérées que les cataractes qui induisent une gêne fonctionnelle : une petite cataracte nucléaire avec une légère baisse d’acuité visuelle de loin sur un œil dominé peut ne pas du tout gêner le patient, et peut même venir compenser avec succès la presbytie.

On voit d’anciens hypermétropes qui se mettent à voir de mieux en mieux grâce à l’augmentation de l’indice de réfraction de leur cristallin liée à une opacité centrale (c’est la cataracte nucléaire = nucleus) : même si l’ophtalmo voit une cataracte lors de son examen biomicroscopique, ce n’est pas toujours une nécessité d’opérer…

De même une baisse de vision relative chez une personne très âgée ne nécessite pas forcement une opération si la personne n’est pas gênée. Par contre, elle peut être opérée si le déséquilibre entre les 2 yeux majore le risque de chute ou bien si la cataracte est déjà bien évoluée et que l’on craint de ne plus pouvoir l’opérer à cause d’un état pré- grabataire.

A l’inverse, un jeune conducteur peut être très gêné en raison de quelques opacités corticales irrégulières dans son cristallin : une indication opératoire peut être posée même si la baisse d’acuité visuelle est minime.

Par contre s’il n’y a pas d’opacités dans le cristallin et que le patient veut simplement ne plus porter de lunettes ou de lentille, il s’agit d’une chirurgie « réfractive » sans aucun remboursement par la sécurité sociale et dont les indications doivent être prises avec la plus grande prudence (toute chirurgie intra oculaire peut avoir des conséquences graves en cas de complication…).

L’œil ne s’arrête pas au cristallin, et une mauvaise vue peut être aussi liée à une dégénerescence maculaire liée à l’âge (DMLA) associée : non seulement il ne faut pas opérer sans certaines précautions (un délai de 2 mois par exemple peut être nécessaire pour protéger la macula avec des compléments alimentaires), mais l’opération peut être peu efficace voire néfaste (risque de majorer la DMLA) en cas de DMLA avancée avec une cataracte débutante peu occlusive.

C’est le même problème en cas de glaucome associé : il peut être dangereux d’opérer un cristallin si le nerf optique est trop abimé. A l’inverse une cataracte même débutante, mais avec une baisse d’acuité visuelle sur un terrain glaucomateux bien équilibré et dont le nerf optique est rassurant peut tout à fait être opérée. On peut discuter une opération combinée (cataracte et glaucome), si le glaucome est mal équilibré (parfois la simple chirurgie du cristallin peut contribuer à une régularisation de la tension oculaire, en particulier en cas de chambre antérieure étroite).

Enfin, même si l'indication opératoire est bonne, il peut être nécessaire de retarder l'opération afin de traiter une pathologie associée qui pourrait entrainer des suites opératoires difficiles (Keratite sur oeil sec+++, Blépharite, chalazion...).

Lors du Bilan pré-opératoire de Cataracte, la stratégie optique donne lieu à une discussion entre patient et chirurgien

Il est loin le temps du dessin animé « les Aristochats » ou le vieux monsieur opéré de cataracte sans implant remettait en place d’énormes lunettes d’aphake (= absence de cristallin) sur le nez !

A notre époque on veut au moins bien voir de loin sans lunette, si possible également de près.

Plus rarement, certaines personnes trop habituées à leur physionomie ne veulent surtout pas qu’on leur enlève leurs lunettes, ou bien voudront de toutes façons des verres progressifs par crainte de perdre les verres de près…

Nous avons progressé dans le domaine de la chirurgie du cristallin, à la fois dans la technique elle-même (les micro-incisions ne modifient que très peu voire pas du tout la forme de la cornée) que dans les implants qui sont injectables et dont les optiques peuvent non seulement corriger une myopie ou une hypermétropie, mais sont aussi disponibles en multifocales pour corriger la presbytie, toriques pour corriger l’astigmatisme, ou multi-focales toriques pour tout corriger.

Plusieurs choix s'offrent donc aux patients

• S'il veut simplement bien voir de loin

L’implant qui va remplacer le cristallin doit être « emmetropisant » c'est-à-dire permettre de ne pas porter de lunettes de loin, et ce surtout sur l’œil dominant (le droit le plus souvent mais pas toujours…)

Pour cela, le chirurgien utilise un appareil pour mesurer la puissance de l’implant ; c’est le plus souvent un appareil sans contact de type IOL MASTER dont les résultats sont très fiables.

IOL master

Parfois cet appareil optique ne peut traverser une cataracte trop épaisse ou trop gênante (les cataractes sous capsulaires postérieures).

La mesure de la longueur de l’œil sera alors effectuée par une échographie en mode A ou encore mieux en mode B (cette technique, permet également de s’assurer que la rétine n’est pas décollée).

Si lors du bilan (keratomètre) on se rend compte qu’il existe un astigmatisme, on peut être amené à proposer un implant torique (sphero-cylindrique) : en effet un astigmatisme est vite pénalisant pour l’acuité visuelle. C’est une des raisons principales de la nécessité de porter des lunettes même de loin après une chirurgie de la cataracte.

Le chirurgien vérifie la puissance, l’axe et la régularité de cet astigmatisme en effectuant un examen topographique (Orbscan).

Orbscan (à droite) et la plateforme Zyoptix

• S'il est intéressé par une vision intermédiaire sans lunette (lecture possible mais difficile, par contre possibilité de lire le menu d'un restaurant ou l'heure de son portable...)

Il sera possible de lui proposer une bascule sur l’œil dominé : le principe est de choisir un implant légèrement trop puissant, ce qui va rendre cet œil dominé myope de -0,75 à -1,50 dioptrie le plus souvent. On peut parfois proposer une différence plus importante (-2 dioptrie) chez un ancien myope par exemple ou bien en cas de différence préexistante entre les 2 yeux.

A l’inverse certaines personnes ne doivent pas bénéficier d’une bascule, comme par exemple en cas d’antécédents de strabisme (on se méfie des hypermétropes forts), ou de troubles de l’équilibre. Cette méthode est d’autant plus efficace que la personne a des petites pupilles (qui augmentent la profondeur de champ) : elle est très souvent réalisable chez les personnes âgées (les pupilles rétrécissent avec l’âge).

Il existe également des implants dits « accommodatifs » principalement efficaces sur la vision loin / intermédiaire. Ils peuvent être proposés par exemple en cas de contre indication aux implants multifocaux et si l’on pense qu’une bascule risque d’être mal tolérée. Une difficulté de calcul d’implant (œil » hors normes » ou bien ayant eu une chirurgie réfractive cornéenne) représente également une bonne indication.

• S'il veut voir de loin et lire sans lunette

La meilleure solution est de choisir un implant multifocal en particulier chez un sujet plus jeune dont les pupilles larges rendent la bascule peu efficace.

La sélection des patients est plus restrictive que pour une simple bascule. En effet les implants multifocaux agissent en divisant l’énergie lumineuse par un système de cercles concentriques dit « réfractif » ou le plus souvent « diffractif », avec certaines conséquences : il y a une perte de 15 à 18% de lumière selon les modèles et on peut parfois être gêné par des halos autour des phares en conduite de nuit. Cette vision est divisée en foyer de loin et de près, la répartition se faisant dans des proportions variables selon les implants (50 VL /50 VP ou 60 VL / 40 VP), avec une dépendance ou non vis-à-vis de la taille de la pupille. Il existe maintenant la possibilité d’obtenir une réelle vision intermédiaire également par un système diffractif « trifocal » permettant de ne pas ressentir de zone floue ente les foyers de loin et de près.

Du fait de la perte d’énergie lumineuse, les yeux bénéficiant d’un implant multifocal doivent être performants par ailleurs : sans sécheresse excessive (un film lacrymal irrégulier va diminuer la qualité visuelle), avec un astigmatisme maximum de 0,75 D (au-delà, on s’abstient, ou bien on traite l’astigmatisme par une chirurgie incisionnelle ou par un implant multifocal-toric), et sans anomalie neuro-rétinienne notable ( DMLA, glaucome, diabète..).

Une pupille en myosis serré est également une mauvaise indication (la vision de loin sera mauvaise par exemple avec un implant diffractif pupille-dépendant). Enfin reste le problème du coût de ces implants, un supplément non remboursé par la sécurité sociale étant à la charge du patient (mais souvent au moins en partie pris en charge par les mutuelles).

La stratégie chirurgicale est choisie par le chirurgien

Elle est fonction de l’examen local et de la stratégie optique choisie.

La technique actuelle de chirurgie de la cataracte est la phaco-émulsification.

Elle est régulièrement améliorée depuis un peu plus de 20 ans. Les machines évoluent de même que les implants intra oculaires à notre disposition. Certains ophtalmologistes travaillent en technique « bi-manuelle » avec une séparation de l’irrigation par rapport à l’aspiration : cela permet de passer par des incisions très petites, l’une au moins devant être agrandie pour injecter l’implant (1.5 à 1.8 mm). La plupart des ophtalmologistes opèrent en technique « co-axiale » c'est-à-dire avec l’irrigation et l’aspiration passant par la même incision.il s’agit également d’une technique bi-manuelle puisque le plus souvent une 2eme incision est effectuée pour se servir d’un micro-manipulateur. Les incisions minimales sont aux alentour de 1.8mm mais beaucoup d’ophtalmologistes préfèrent passer par 3.00 mm.

L’avantage de passer par une incision aux alentours de 2 mm est que cette incision est très peu astigmatogène ce qui permet de pratiquer une véritable chirurgie réfractive permettant de corriger de façon prédictible (ou presque) un astigmatisme associé.

Lors du bilan pré-opératoire le chirurgien établit son protocole chirurgical en notant l’axe sur lequel positionner un implant torique par exemple, ou bien en notant certaines difficultés qu’il faudra prendre en compte.

• Sur le plan local : une pupille non dilatable, une zonule fragile (les fibres radiaires, comme celles d’un hamac, qui maintiennent en place le cristallin), un œil enophtalme (= très enfonçé), un noyau très induré (grade 4 ou 5), ou au contraire un noyau très mou ( ce qui est parfois plus difficile à opérer), une cataracte blanche (= sans reflet, nécessitant d’utiliser un colorant bleu pour visualiser la capsule du cristallin)…
• Sur le plan général : un patient avec des tares physiques, une gestion du stress difficile, des problèmes de compréhension…c’est aussi ce qui va conditionner la stratégie anesthésique.

En fonction de ce bilan pré-opératoire, le chirurgien peut être amené à proposer un autre type d’intervention que la phaco-émulsification devant une cataracte de grade 5 ou bien une désinsertion zonulaire avançée : c’est le retour aux techniques d’extraction anciennes type extraction extra capsulaire manuelle (le sac capsulaire reste en place) voire intra capsulaire manuelle (le cristallin est retiré en totalité), parfois associées à une vitrectomie. La technique d’anesthésie doit également être renforcée dans ces cas difficiles.

La stratégie anesthésique est discutée entre le chirurgien et le patient

La cornée (qui sert de voie d’abord pour la cataracte) est 40 fois plus innervée que la peau : on connaît l’importance de la douleur d’un coup d’ongle dans l’œil…Pourtant cette très grande sensibilité s’accompagne d’une très grande efficacité des anesthésiques locaux que ce soit en collyre ou en gel. C’est ce qui a permis le développement de l’anesthésie dite « topique ».

La plupart des patients peuvent bénéficier de cette technique : il faut une certaine implication du chirurgien qui non seulement doit opérer de façon sûre et indolore, mais il doit aussi aider le patient à bien gérer son stress.

En l’absence de sédatif intra-veineux, la présence d’un anesthésiste n’est pas obligatoire ce qui simplifie considérablement la prise en charge du patient.

Dans de rares cas, il peut être préférable d’effectuer une anesthésie loco-régionale ou générale, toutes 2 impliquant obligatoirement la participation d’un anesthésiste :

Il peut s’agir :

• D’une cause locale : désinsertion zonulaire large, cataracte très indurée..,
• D’un patient au comportement incertain (grabataire, déficient mental),
• D’un stress impossible à maitriser (claustrophobe, phobie de l’œil…),
• D’une absence de dialogue possible (surdité totale, problème de compréhension…),
• D’une toux ou d’un tremblement incoercible,
• De douleurs ou de difficultés à l’installation (décubitus impossible).

Le bilan pré-opératoire de Cataracte se termine par la prise de rendez-vous au bloc opératoire

A la fin de la visite préopératoire avec l’ophtalmologiste, le patient choisit une date d’opération en fonction de ses désidératas et de la disponibilité du chirurgien.

Il choisit également les dates de consultations post opératoires :

• Entre 4 et 8 jours après le 1er oeil : avec le chirurgien si les 2 yeux sont à opérer, sinon avec son ophtalmologiste.
• Entre 3 et 4 semaines: pour la prescription (éventuelle) de lunettes, avec son ophtalmologiste.

Dans l'immense majorité des cas, il n' y a donc pas besoin de consulter un anesthésiste.

Le patient reçoit une fiche d’information sur l’opération de la cataracte et signe une feuille de consentement éclairé.

Si les 2 yeux sont programmés, ceux-ci ne sont jamais (sauf très rares exceptions) opérés le même jour. Un délai de 10 à 15 jours est habituel à la clinique Beau-Soleil ce qui permet de vérifier le résultat anatomique et réfractif du 1er œil avant de programmer le second.

Une ordonnance est donnée au patient avec les collyres à débuter 3 jours avant la chirurgie, puis à continuer au moins 1 mois après.

Pour le jour de l’opération aucun médicament pris par le patient ne doit être arrêté (en particulier les médicaments pour la tension artérielle…).

Le patient n’a pas non plus besoin d’être à jeun en cas d’anesthésie topique pure (cas le plus fréquent, dans ma pratique).

En ce qui concerne les consignes post-opératoires, il est conseillé dans la journée de mettre des lunettes « pare-choc » quand on sort de la maison pendant les premières semaines : lunettes de soleil ou anciennes lunettes.(les amener le jour de l’opération). Une coque doit être portée la nuit pendant 8 jours (on risque de se frotter l’œil en dormant).

Créé par le Docteur Christophe Chassain