La myélopathie cervicarthrosique

Attention : ce document constitue un support explicatif concernant un problème médical. Conformément à la législation en vigueur, aucun soutien financier n’a été perçu pour sa rédaction et il n’a aucun objectif publicitaire. Il ne remplace en aucun cas un avis médical ou une consultation spécialisée. Il n’engage en rien l’équipe médicale qui vous prendra en charge de façon adaptée à votre situation particulière, après une information détaillée. Son utilisation est protégée par les droits de ses auteurs.

ANATOMIE DE LA COLONNE VERTÉBRALE CERVICALE

 Elle est constituée de 7 vertèbres placées les unes sur les autres, séparées par des disques intervertébraux (sauf entre la première et la deuxième vertèbre) et solidarisées entre elles par des muscles et des ligaments. Elles sont articulées entre elles par des processus articulaires en arrière et par les disques intervertébraux en avant. Elles laissent passer en leur sein, la moelle épinière et les racines nerveuses qui donneront naissance aux nerfs cervicaux.

 Le disque intervertébral est composé d’un noyau pulpeux (nucleus pulposus) en son centre qui joue le rôle d’amortisseur et d’un anneau fibreux (annulus fibrosus) en périphérie qui permet la cohésion solide des vertèbres entre elles.

  

 

QU’EST-CE QUE LA MYELOPATHIE CERVICARTHROSIQUE ?

 Le canal cervical peut être étroit de façon constitutionnelle (défaut de croissance des vertèbres). Dans une majorité de cas, le rétrécissement est dû au vieillissement de la colonne vertébral, physiologique (dû à l’âge) ou accéléré par certains facteurs.

 Le vieillissement entraine des modifications des structures osseuses, ligamentaires et discales du rachis cervical. L’arthrose déforme les articulations postérieures qui grossissent tandis que les disques intervertébraux se fragilisent et se déforment également. Ces deux facteurs, associés à l’épaississement des ligaments, entrainent la réduction du diamètre du canal rachidien. Il en résulte une compression chronique de la moelle épinière et des racines nerveuses.

  

 

QUELLES SONT LES CONSÉQUENCES D’UNE MYELOPATHIE CERVICARTHROSIQUE ?

 Dans certains cas, cette réduction du diamètre du canal peut être asymptomatique (sans manifestation).

 La compression progressive de la moelle épinière et des racines nerveuses peut entrainer différents symptômes :

• Troubles de la marche. Fatigue à l’effort (claudication neurologique).
• Troubles sensitifs avec engourdissements, fourmillements (paresthésies) des membres.
• Douleurs des membres.
• Troubles sphinctériens : rétention urinaire, incontinence anale, troubles sexuels.

  

QUELLE EST LA PRISE EN CHARGE DE LA MYELOPATHIE CERVICARTHROSIQUE ?

 En l’absence de douleur et de signe neurologique, aucun traitement n’est en principe nécessaire.

 Un traitement conservateur peut associer le repos, des anti-inflammatoires et des antidouleurs, de la kinésithérapie, une immobilisation temporaire par un collier cervical.

 Ces mesures peuvent soulager temporairement les symptômes mais ne doivent pas faire retarder l’intervention chirurgicale qui est nécessaire dès l’installation des premiers signes.

 En l’absence de traitement chirurgical, la maladie progresse la plupart du temps et avec le temps peut laisser des séquelles, même après une intervention chirurgicale. Un traumatisme cervical peut aggraver brutalement, gravement et parfois de manière irréversible (tétraplégie) la situation.

 Des examens d’imagerie sont nécessaires au diagnostic et à l’évaluation du degré de souffrance de la moelle épinière : le Scanner cervical permet d’apprécier d’apprécier en particulier les structures osseuses et l’IRM cervicale permet d’apprécier les structures neurologiques, discales et ligamentaires.

 Parfois votre médecin ou votre chirurgien peut vous prescrire des examens électrophysiologiques (Potentiels évoqués moteurs ou somesthésiques) pour rechercher une atteinte de la moelle épinière non symptomatique.

  

Y A-T-IL UNE ALTERNATIVE A LA CHIRURGIE ?

 A l’heure actuelle, seule la chirurgie peut traiter la cause de ces symptômes.

  

QUAND FAUT-IL OPÉRER UNE MYELOPATHIE CERVICARTHROSIQUE ET QUELS SONT LES OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE ?

 Dès l’apparition de symptômes ou en cas de contrainte majeures sur la moelle épinière susceptible de se décompenser rapidement, la chirurgie devient en générale indispensable. Elle est souvent impérative et urgente en cas de déficit neurologique aigu (perte de la force motrice et/ou troubles sphinctériens).

 Le but de l’intervention est de libérer de leurs contraintes, la moelle épinière et les racines nerveuses. L’objectif principal est de stabiliser l’évolution de la maladie. L’objectif secondaire est d’améliorer les symptômes déjà installés : environ 50% des patients sont améliorés après la chirurgie et 30% stabilisés. Dans 20% des cas, malgré une décompression optimale, les signes s’aggravent.

 L’abord chirurgical peut se faire par l’avant du cou en cas d’atteinte de 1 à 2 niveaux et si la compression est liée à des problèmes antérieurs (disques intervertébraux, ostéophytes ou becs de perroquet).

 L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, en position dorsale, sous contrôle radiologique. Après une ouverture de la peau de quelques centimètres à la partie antérieure et latérale du cou et un écartement restreint des structures vasculaires, des axes respiratoires/ digestif cervicaux et des muscles pré-vertébraux, on réalise l’exérèse complète du ou des disque(s) intervertébraux atteints ainsi que les éléments arthrosiques (ostéophytes). Parfois l’ablation d’une partie des corps des vertèbres peut être réalisée (somatotomie). Après s’être assuré de la bonne décompression des structures nerveuses, le chirurgien réalise une fusion des vertèbres concernées entre elles par l’intermédiaire d’une ou plusieurs cages (arthrodèse) parfois complétée par la mise en place d’une plaque vissée de renfort (ostéosynthèse). Après vérification de l’absence de saignement, l’espace opératoire est nettoyé et le chirurgien procède à la fermeture des différents tissus ouverts. Un drain est mis en place au moment de la fermeture pour limiter le risque d’hématomes du site opératoire.

 Lorsque l’atteinte est postérieure (arthrose des articulations postérieures et hypertrophie des ligaments) ou multi-étagée (trois niveaux atteints ou plus), la chirurgie se fait préférentiellement par un abord postérieur sous anesthésie générale en position ventrale. Après une ouverture de la peau à la partie postérieure du cou, et un écartement restreint des muscles, on réalise une ouverture du canal vertébral (structures osseuses et ligamentaires vertébrales protégeant la moelle épinière) : c’est la laminectomie. Une stabilisation des vertèbres par mise en place de vis et de tiges (ostéosynthèse) peut être décidée par votre chirurgien s’il estime que votre colonne cervicale est instable ou trop déformée. Avant la fermeture, un drain est mis en place afin de limiter le risque d’hématome.

  

COMMENT SE DÉROULE L’HOSPITALISATION ET LES SUITES ?

 Une consultation avec un anesthésiste aura été réalisée plusieurs jours avant l’hospitalisation (sauf cas d’urgence). Vous serez hospitalisé la veille de l’intervention. L’infirmier(ère) qui vous accueille vérifiera votre dossier médical : identité, lettre d’admission, bilan radiologique, résultats d’examens biologiques. L’équipe chirurgicale vous rendra visite, afin de vérifier l’absence de problème particulier. A cette occasion vous pourrez poser les questions que vous souhaitez. Si vous ne l’avez pas fait avant de venir, vous devrez prendre une douche.

 Le jour de l’intervention, vous prendrez une douche à la Bétadine (ou autre produit en cas d’allergie) suivant des recommandations qui vous serons données par le personnel. Vous aurez, le jour même, une prémédication (médicament pour se détendre) et vous serez emmené par un brancardier au bloc opératoire. Un infirmier(ère) vous accueillera et vous posera un certain nombre de questions correspondant à une liste de vérification : identité, type d’intervention prévue, coté de la douleur. Vous serez ensuite conduit dans la salle d’intervention, endormi, puis installé pour l’opération.

 Après l’intervention, vous serez conduit en salle de réveil que vous quitterez après autorisation de l’anesthésiste. S’il y a lieu, des radiographies de contrôle seront réalisées pour s’assurer de la bonne position du matériel.

 Vous serez autorisé à vous lever quelques heures après votre réveil de l’anesthésie (parfois le lendemain) afin de reprendre rapidement votre autonomie. Le drain mis en place sera retiré au 1er ou 2ème jour postopératoire.

 Les consignes d’hygiène vertébrale vous seront rappelées par l’équipe de kinésithérapie, dans le but de protéger votre colonne vertébrale et la zone opérée.

 Vous pourrez prendre des douches en protégeant le pansement qui sera changé tous les deux jours par un infirmier dans le service puis à domicile, jusqu’à l’ablation des fils ou des agrafes, au 10ème jour postopératoire.

 Au décours de l’hospitalisation, un traitement antalgique personnalisé postopératoire vous sera prescrit. Vous pourrez rapidement reprendre une activité normale qui devra cependant rester réduite pendant le premier mois. Des séances de kinésithérapie vous seront prescrites à titre antalgiques et pour rééduquer les déficits neurologiques présents (la récupération est souvent longue).

 Vous serez revu par votre chirurgien 1 mois après l’opération.

 Un suivi radiologique de la consolidation des vertèbres entre elle (arthrodèse) et/ou de la position de l’ostéosynthèse aura lieu pendant plusieurs mois si du matériel a été mis en place.

  

QUELS SONT LES RISQUES DE L’INTERVENTION ?

 Les complications sont rares. Elles comprennent :

• Les risques neurologiques : lésion d’un ou plusieurs nerfs et ou de la moelle épinière, pouvant aboutir à un déficit neurologique (perte de la sensibilité et/ou de la motricité) plus ou moins réversible, pouvant concerner les membres supérieurs et/ou inférieurs, les commandes respiratoire et/ou vésicale et/ou génitale et/ou anale. Les cas les plus graves de tétraplégie ou de paraplégie restent exceptionnels.
• Risque d’infection pouvant nécessiter une antibiothérapie prolongée et parfois une nouvelle chirurgie.
• Risque de troubles de cicatrisation pouvant nécessiter une nouvelle chirurgie.
• Risque d’échec : persistance ou aggravation des signes; risque de récidive ultérieure (parfois précoce, dès les premiers jours postopératoires) par nouvelles lésions dégénératives (hernie discale, arthrose, etc.) ou en relation avec la cicatrisation locale (fibrose postopératoire) ;
• Risque vasculaire : saignement veineux ou artériel local rarement important mais pouvant parfois nécessiter une transfusion de sang. Exceptionnellement lésion vasculaire pouvant conduire à une hémorragie massive, source de séquelles graves permanentes ou de décès. Le risque d’hématome postopératoire limité par la mise en place d’un drain. Une nouvelle intervention en urgence est exceptionnellement nécessaire pour évacuer hématome s’il entraine des troubles neurologiques par compression de la moelle épinière ou des difficultés respiratoires par compression de la trachée.
• Brèche de dure-mère (membrane protégeant la moelle épinière et les nerfs) qui contient le liquide cérébro-spinal (LCS). Le plus souvent cette brèche est visualisée par le chirurgien et réparée par micro-suture et/ou colle biologique. Si la fuite persiste, une nouvelle intervention chirurgicale et/ou une antibiothérapie prolongée peuvent être nécessaires.
• En cas de chirurgie cervicale par voie antérieure, il existe un risque exceptionnel de perforation de la trachée ou de l’œsophage pouvant conduire à des séquelles graves et permanentes voire au décès. Il existe également un risque de troubles de déglutition transitoire (dysphagie) du à l’écartement de l’œsophage et de la trachée ou de troubles de la voix généralement transitoire (dysphonie) par paralysie d’une corde vocale.
• Malposition ou déplacement secondaire du matériel implanté le cas échéant, qui peut nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale.
• Risque d’erreur du niveau opéré rendu exceptionnel par l’utilisation systématique de clichés radiographiques pendant la chirurgie.
• Risques liés à l’anesthésie : expliqués par le médecin anesthésiste lors de la consultation dédiée.
• Risques généraux : Notamment phlébite des membres inférieurs pouvant se compliquer d’une embolie pulmonaire, Un traitement préventif par bas de contention et anticoagulant peut vous être prescrit selon votre risque ou en raison d’un alitement prolongé. En cas de sondage urinaire, risque d’infection urinaire pouvant nécessité une antibiothérapie.
• D’autres complications graves inattendues peuvent survenir exceptionnellement.
• Certains problèmes de santé (diabète, obésité, artérite,…) ou certaines habitudes toxiques (tabagisme, consommation d’alcool,…) peuvent augmenter les risques évoqués, notamment les risques d’infection, de mauvaise cicatrisation ou de défaut de consolidation (pseudarthrose) après mise en place de matériel chirurgical.