La hernie discale cervicale

Attention : ce document constitue un support explicatif concernant un problème médical. Conformément à la législation en vigueur, aucun soutien financier n’a été perçu pour sa rédaction et il n’a aucun objectif publicitaire. Il ne remplace en aucun cas un avis médical ou une consultation spécialisée. Il n’engage en rien l’équipe médicale qui vous prendra en charge de façon adaptée à votre situation particulière, après une information détaillée. Son utilisation est protégée par les droits de ses auteurs.

ANATOMIE DE LA COLONNE VERTÉBRALE CERVICALE

 Elle est constituée de 7 vertèbres placées les unes sur les autres, séparées par des disques intervertébraux (sauf entre la première et la deuxième vertèbre) et solidarisées entre elles par des muscles et des ligaments. Elles sont articulées entre elles par des processus articulaires en arrière et par les disques intervertébraux en avant. Elles laissent passer en leur sein, la moelle épinière et les racines nerveuses qui donneront naissance aux nerfs cervicaux.

 Le disque intervertébral est composé d’un noyau pulpeux (nucleus pulposus) en son centre qui joue le rôle d’amortisseur et d’un anneau fibreux (annulus fibrosus) en périphérie qui permet la cohésion solide des vertèbres entre elles.

QU’EST-CE QU’UNE HERNIE DISCALE CERVICALE ?

 Une hernie discale correspond à l’extériorisation d’un fragment de disque par le biais d’une zone de faiblesse. Il peut s’agir d’une simple protrusion du disque par distension de sa partie périphérique et du ligament qui le recouvre, soit d’une véritable expulsion de la hernie.

 QUELLES SONT LES CONSÉQUENCES D’UNE HERNIE DISCALE CERVICALE ?

 Dans certains cas, la hernie peut être asymptomatique (sans manifestation).

 Selon sa localisation et son volume, elle peut comprimer un nerf situé à proximité. Cette compression peut provoquer une douleur radiculaire (qui suit un trajet dans l’épaule, le bras, l’avant-bras et se termine sur la main). Cette douleur peut être associée à une douleur cervicale (cervicalgie). On parle alors de névralgie cervico-brachiale.

 La compression du nerf peut également provoquer des troubles de la sensibilité (diminution du toucher, fourmillements, sensation d’engourdissement). Dans des cas plus rares mais plus graves, elle provoque des troubles de la motricité (diminution de la force musculaire).

 Lorsque la hernie est volumineuse, elle peut entrainer une contrainte sur la moelle épinière cervicale et provoquer une compression médullaire responsable de différents symptômes d’intensité variable :

• Déficit moteur des membres supérieurs et/ou inférieurs
• Troubles sensitifs des membres et/ou du tronc
• Troubles sphinctériens (rétention urinaire, incontinence anale, troubles sexuels.

QUELLE EST LA PRISE EN CHARGE DE LA HERNIE DISCALE CERVICALE ?

 En l’absence de douleur et de signe neurologique, aucun traitement n’est en principe nécessaire.

 En cas de douleur, dans la majorité des cas, l’évolution naturelle se fait vers la guérison spontanée quelques semaines. Le traitement est en priorité conservateur: repos relatif, traitement médicamenteux (anti-douleurs et anti-inflammatoires, décontracturants), kinésithérapie (après la phase très douloureuse), éventuellement contention cervicale.

 En cas de doute diagnostique ou de persistance malgré le traitement médicamenteux, des examens radiologiques sont réalisées : scanner cervical et/ou IRM cervicale.

 Parfois votre médecin ou votre chirurgien peut vous prescrire des examens électrophysiologiques (Potentiel évoqués moteurs ou somesthésiques) pour rechercher une atteinte de la moelle épinière non symptomatique.

 Si la douleur persiste malgré la prise en charge conservatrice et que la hernie discale est mise en évidence de façon formelle (sur les examens radiologiques) et correspond aux données cliniques (niveau et côté), une prise en charge interventionnelle peut être envisagée.

En cas de signes de souffrance de la moelle épinière, une chirurgie peut s’imposer rapidement.

Y A-T-IL UNE ALTERNATIVE A LA CHIRURGIE ?

 Dans certains cas, une infiltration de produit anti-inflammatoire peut être réalisée sous contrôle radiologique, à proximité du nerf responsable des douleurs. Les résultats de ce traitement sont inconstants mais peuvent permettre dans certains cas d’éviter ou de retarder l’intervention chirurgicale.

 Les complications de cette procédure sont rares (infection, hématome, aggravation des douleurs) mais potentiellement graves : des cas exceptionnels de paralysies graves étendues et définitives (paraplégie ou tétraplégie) ont été décrits. Les indications sont ainsi très limitées.

QUAND FAUT-IL OPÉRER UNE HERNIE DISCALE CERVICALE ET QUELS SONT LES OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE ?

 Si la douleur persiste au-delà de plusieurs semaines malgré la prise en charge conservatrice et devient trop invalidante, une intervention chirurgicale peut être proposée. Elle est souvent impérative et urgente en cas de déficit neurologique aigu (perte de la fore motrice et/ou troubles sphinctériens). Le délai de la chirurgie peut également être écourté pour les cas « hyperalgiques ».

 Le but de l’intervention est de libérer le nerf comprimé (et parfois la moelle épinière) ce qui permet dans environ 80 à 90% des cas de soulager la douleur radiculaire (névralgie) et/ou de stopper l’évolution de l’atteinte de la moelle épinière le cas échéant.

 Le soulagement des cervicalgies, si elles étaient présentes avant l’opération, est plus aléatoire. L’intervention peut éventuellement provoquer ou aggraver ces cervicalgies en période postopératoire, pendant une durée variable.

 L’abord chirurgical se fait dans la grande majorité des cas par l’avant du cou, car un abord par l’arrière augmente le risque neurologique de par la présence de la moelle épinière.

 L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, en position dorsale, sous contrôle radiologique. Après une ouverture de la peau de quelques centimètres à la partie antérieure et latérale du cou et un écartement restreint des structures vasculaires, des axes respiratoires/ digestif cervicaux et des muscles pré-vertébraux, le chirurgien réalise l’exérèse complète du disque intervertébral, de la hernie discale et éventuellement de l’arthrose. Après s’être assuré de la bonne décompression des structures nerveuses, le chirurgien réalise une fusion des 2 vertèbres entre elles par l’intermédiaire d’une cage (arthrodèse) parfois complétée par la mise d’une plaque vissée de renfort (ostéosynthèse).

 Après vérification de l’absence de saignement, l’espace opératoire est nettoyé et le chirurgien procède à la fermeture des différents tissus ouverts. Un drain est mis en place au moment de la fermeture pour limiter le risque d’hématomes du site opératoire.

COMMENT SE DÉROULE L’HOSPITALISATION ET LES SUITES ?

 Une consultation avec un anesthésiste aura été réalisée plusieurs jours avant l’hospitalisation (sauf cas d’urgence). Vous serez hospitalisé la veille de l’intervention. L’infirmier(ère) qui vous accueille vérifiera votre dossier médical : identité, lettre d’admission, bilan radiologique, résultats d’examens biologiques. L’équipe chirurgicale vous rendra visite, afin de vérifier l’absence de problème particulier. A cette occasion vous pourrez poser les questions que vous souhaitez. Si vous ne l’avez pas fait avant de venir, vous devrez prendre une douche.

 Le jour de l’intervention, vous prendrez une douche à la Bétadine (ou autre produit en cas d’allergie) suivant des recommandations qui vous serons données par le personnel. Vous aurez, le jour même, une prémédication (médicament pour se détendre) et vous serez emmené par un brancardier au bloc opératoire. Un infirmier(ère) vous accueillera et vous posera un certain nombre de questions correspondant à une liste de vérification : identité, type d’intervention prévue, coté de la douleur. Vous serez ensuite conduit dans la salle d’intervention, endormi, puis installé pour l’opération.

 Après l’intervention, vous serez conduit en salle de réveil que vous quitterez après autorisation de l’anesthésiste. Des radiographies de contrôle seront réalisées pour s’assurer de la bonne position du matériel implanté.

 Vous serez autorisé à vous lever quelques heures après votre réveil de l’anesthésie (parfois le lendemain) afin de reprendre rapidement votre autonomie. Le drain mis en place sera retiré au 1er ou 2ème jour postopératoire.

 Vous pourrez prendre des douches en protégeant le pansement qui sera changé tous les deux jours par un infirmier dans le service puis à domicile, jusqu’à l’ablation des fils ou des agrafes, au 10ème jour postopératoire.

 Au décours de l’hospitalisation, un traitement antalgique personnalisé postopératoire vous sera prescrit. Vous pourrez rapidement reprendre une activité normale qui devra cependant rester réduite pendant le premier mois. Vous serez revu par votre chirurgien 1 mois après l’opération. Un suivi radiologique de la consolidation des vertèbres entre elles (arthrodèse) aura lieu pendant plusieurs mois.

 QUELS SONT LES RISQUES DE L’INTERVENTION ?

 Les complications sont rares. Elles comprennent :

• Les risques neurologiques : lésion d’un ou plusieurs nerfs et ou de la moelle épinière, pouvant aboutir à un déficit neurologique (perte de la sensibilité et/ou de la motricité) plus ou moins réversible, pouvant concerner les membres supérieurs et/ou inférieurs, les commandes respiratoire et/ou vésicale et/ou génitale et/ou anale. Les cas les plus graves de tétraplégie ou de paraplégie restent exceptionnels.
• Risque d’infection pouvant nécessiter une antibiothérapie prolongée et parfois une nouvelle chirurgie.
• Risque de troubles de cicatrisation pouvant nécessiter une nouvelle chirurgie.
• Risque d’échec : persistance ou aggravation des signes; risque de récidive ultérieure (parfois précoce, dès les premiers jours postopératoires) par nouvelles lésions dégénératives (hernie discale, arthrose, etc.) ou en relation avec la cicatrisation locale (fibrose postopératoire) ;
• Risque vasculaire : saignement veineux ou artériel local rarement important mais pouvant parfois nécessiter une transfusion de sang. Exceptionnellement lésion vasculaire pouvant conduire à une hémorragie massive, source de séquelles graves permanentes ou de décès. Le risque d’hématome postopératoire limité par la mise en place d’un drain. Une nouvelle intervention en urgence est exceptionnellement nécessaire pour évacuer hématome s’il entraine des troubles neurologiques par compression de la moelle épinière ou des difficultés respiratoires par compression de la trachée.
• Brèche de dure-mère (membrane protégeant la moelle épinière et les nerfs) qui contient le liquide cérébro-spinal (LCS). Le plus souvent cette brèche est visualisée par le chirurgien et réparée par micro-suture et/ou colle biologique. Si la fuite persiste, une nouvelle intervention chirurgicale et/ou une antibiothérapie prolongée peuvent être nécessaires.
• En cas de chirurgie cervicale par voie antérieure, il existe un risque exceptionnel de perforation de la trachée ou de l’œsophage pouvant conduire à des séquelles graves permanente voire au décès. Il existe également un risque de troubles de déglutition transitoire (dysphagie) du à l’écartement de l’œsophage et de la trachée ou de troubles de la voix généralement transitoire (dysphonie) par paralysie d’une corde vocale.
• Malposition ou déplacement secondaire du matériel implanté le cas échéant, qui peut nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale.
• Risque d’erreur du niveau opéré rendu exceptionnel par l’utilisation systématique de clichés radiographiques pendant la chirurgie.
• Risques liés à l’anesthésie : expliqués par le médecin anesthésiste lors de la consultation dédiée.
• Risques généraux : Notamment phlébite des membres inférieurs pouvant se compliquer d’une embolie pulmonaire, Un traitement préventif par bas de contention et anticoagulant peut vous être prescrit selon votre risque ou en raison d’un alitement prolongé. En cas de sondage urinaire, risque d’infection urinaire pouvant nécessité une antibiothérapie.
• D’autres complications graves inattendues peuvent survenir exceptionnellement.
• Certains problèmes de santé (diabète, obésité, artérite,…) ou certaines habitudes toxiques (tabagisme, consommation d’alcool,…) peuvent augmenter les risques évoqués, notamment les risques d’infection, de mauvaise cicatrisation ou de défaut de consolidation (pseudarthrose) après mise en place de matériel chirurgical.