Le canal lombaire étroit

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ANATOMIE DE LA COLONNE VERTÉBRALE LOMBAIRE

   Elle est constituée de 5 vertèbres placées les unes sur les autres, séparées par des disques intervertébraux et solidarisées entre elles par des muscles et des ligaments. Elles sont articulées entre elles par des processus articulaires en arrière et par les disques intervertébraux en avant. Elles laissent passer en leur sein, la moelle épinière (qui se termine généralement au niveau de la première vertèbre lombaire) et les racines nerveuses qui donneront naissance aux nerfs lombaires et sacrés (nerfs de la “queue de cheval”).

 Le disque intervertébral est composé d’un noyau pulpeux (nucleus pulposus) en son centre qui joue le rôle d’amortisseur et d’un anneau fibreux (annulus fibrosus) en périphérie qui permet la cohésion solide des vertèbres entre elles.

QU’EST-CE QU’UN CANAL LOMBAIRE ÉTROIT (OU STÉNOSE DU CANAL LOMBAIRE) ?

 Le canal lombaire peut être étroit de façon constitutionnelle (défaut de croissance des vertèbres). Dans une majorité de cas, le rétrécissement est dû au vieillissement de la colonne vertébral, physiologique (dû à l’âge) ou accéléré par certains facteurs (déséquilibre de la colonne, surpoids, activité physique inadaptée, etc.). Le vieillissement entraine des modifications des structures osseuses, ligamentaires et discales du rachis lombaire. L’arthrose déforme les articulations postérieures qui augmentent de volume tandis que les disques intervertébraux se fragilisent et se déforment également. Ces deux facteurs, associés à l’épaississement des ligaments, entrainent la réduction du diamètre du canal rachidien. Il en résulte une compression chronique des racines nerveuses.

QUELLES SONT LES CONSÉQUENCES D’UNE STÉNOSE DU CANAL LOMBAIRE ?

 Dans certains cas, cette réduction du diamètre du canal peut être asymptomatique (sans manifestation).

 Le rétrécissement du canal rachidien lombaire peut entraîner plusieurs symptômes :

• Douleurs dans les membres inférieurs (douleurs sciatiques ou crurales) survenant essentiellement à la marche, conduisant à une diminution du périmètre de marche (claudication neurologique). Les douleurs peuvent survenir également en position assise ou debout prolongée.
• troubles sensitifs des membres inférieurs ou du périnée: diminution de la sensibilité, fourmillements, etc.
• A un stade plus avancé, des difficultés motrices et/ou des troubles sphinctériens (troubles urinaire, ano-rectal ou génital) peuvent survenir. Si leur survenu est brutale, ces symptômes peuvent motiver une opération en urgence.

 QUELLE EST LA PRISE EN CHARGE DU CANAL LOMBAIRE ÉTROIT ?

 En l’absence de douleur et de signe neurologique, aucun traitement n’est en principe nécessaire.

 Un traitement conservateur peut associer le repos, des anti-inflammatoires et des antidouleurs, de la kinésithérapie, une immobilisation temporaire par corset. Ces mesures peuvent soulager temporairement les symptômes mais ne doivent pas faire retarder l’intervention chirurgicale qui est souvent nécessaire.

 En l’absence de traitement chirurgical, la maladie progresse la plupart du temps et avec le temps peut laisser des séquelles, même après une intervention chirurgicale.

 Des examens d’imagerie sont nécessaires au diagnostic et à l’évaluation du degré de gravité : le Scanner lombaire permet d’apprécier en particulier les structures osseuses et l’IRM cervicale permet d’apprécier les structures neurologiques, discales et ligamentaires.

 Parfois votre médecin ou votre chirurgien peut vous prescrire des examens électrophysiologiques (un électroneuromyogramme).

Y A-T-IL UNE ALTERNATIVE A LA CHIRURGIE ?

 Dans certains cas, une infiltration de produit anti-inflammatoire peut être réalisée sous contrôle radiologique, dans les articulations postérieures des vertèbres ou à proximité des nerfs. Les résultats de ce traitement sont inconstants mais peuvent permettre dans certains cas de passer un cap douloureux et de retarder l’intervention chirurgicale. Les complications de cette procédure sont très rares (infection, hématome, aggravation des douleurs). Des cas exceptionnels de paralysies graves étendues et définitives (paraplégie ou tétraplégie) ont été décrits.

QUAND FAUT-IL OPÉRER UNE STÉNOSE DU CANAL RACHIDIEN LOMBAIRE ?

 En cas de retentissement fonctionnel significatif malgré la prise en charge conservatrice, une intervention chirurgicale peut être envisagée. Elle est souvent impérative et urgente en cas de déficit neurologique aigu (perte de la force motrice et/ou troubles sphinctériens). Le délai de la chirurgie peut également être écourté pour les cas «hyperalgiques».

 Le but de l’intervention est de restaurer le diamètre du canal rachidien afin de lui rendre des dimensions suffisantes pour libérer les nerfs comprimés. Cette décompression permet dans environ 80% des cas de soulager les symptômes douloureux et sensitifs dans les membres inférieurs.

 Le soulagement des douleurs lombaires (lombalgies), si elles étaient présentes avant l’opération, est plus aléatoire. L’intervention peut éventuellement provoquer ou aggraver les lombalgies en période postopératoire, pendant une durée variable.

 L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, en position ventrale, sous contrôle radiologique. Après une ouverture de la peau de quelques centimètres à la partie basse du dos et un écartement restreint des muscles, on réalise une ouverture du canal vertébral (structures osseuses et ligamentaires vertébrales protégeant les nerfs). Parfois un curetage complémentaire du disque est réalisé. Rarement, une stabilisation des vertèbres par mise en place de vis et de tiges (ostéosynthèse) peut être décidée par votre chirurgien s’il estime que votre colonne vertébrale est instable ou trop déformée. Après vérification de la liberté des racines nerveuses et l’absence de saignement, l’espace opératoire est nettoyé et le chirurgien procède à la fermeture des différents tissus ouverts. Un drain est mis en place au moment de la fermeture pour limiter le risque d’hématomes du site opératoire.

Chirurgie mini-invasive du canal lombaire étroit

Au cours des dernières décennies, les progrès en chirurgie mini-invasive du rachis ont permis de diminuer significativement la lourdeur des interventions et d’améliorer les suites post-opératoires. De nombreuses publications médicales récentes tendent à montrer l’important bénéfice de la chirurgie mini-invasive de recalibrage lombaire. La Clinique Mutualiste Chirurgicale est équipée du matériel nécessaire à ce type de procédure. Les écarteurs conventionnels qui nécessitent une ouverture étendue et bilatérale, sont remplacés par un écarteur tubulaire dont le diamètre est d’environ 2cm, introduit à travers la peau et les muscles jusqu’aux vertèbres concernées, par un abord unilatéral beaucoup moins agressif pour les muscles et les structures osseuses et ligamentaires. Aidé d’un équipement de vision grossissante adapté, et grâce à des instruments spécifiques, le chirurgien réalise la libération neurologique avec une efficacité équivalente aux techniques standards.

Outre l’avantage esthétique (limitation de la taille de l’incision à moins de 3 cm), cette technique permet de limiter significativement les douleurs postopératoires précoces, et donc la consommation d’antalgique et la durée d’hospitalisation. Elle raccourcit également le temps de convalescence et permet un retour plus précoce à la vie active. Sur le long terme, la limitation des lésions musculaires et ostéo-ligamentaires dûes à la chirurgie permettent de limiter la déstabilisation secondaire des vertèbres, diminuant ainsi le risque de récidives.

L’utilisation de cette technique n’est pas possible dans tous les cas ; le chirurgien peut ainsi parfois décider de recourir à la technique conventionnelle.

COMMENT SE DÉROULE L’HOSPITALISATION ET LES SUITES ?

 Une consultation avec un anesthésiste aura été réalisée plusieurs jours avant l’hospitalisation (sauf cas d’urgence). Vous serez hospitalisé la veille de l’intervention. L’infirmier(ère) qui vous accueille vérifiera votre dossier médical : identité, lettre d’admission, bilan radiologique, résultats d’examens biologiques. L’équipe chirurgicale vous rendra visite, afin de vérifier l’absence de problème particulier. A cette occasion que vous pourrez poser les questions que vous souhaitez. Si vous ne l’avez pas fait avant de venir, vous devrez prendre une douche.

 Le jour de l’intervention, vous prendrez une douche à la Bétadine (ou autre produit en cas d’allergie) suivant des recommandations qui vous serons données par le personnel. Vous aurez, le jour même, une prémédication (médicament pour se détendre) et vous serez emmené par un brancardier au bloc opératoire. Un infirmier(ère) vous accueillera et vous posera un certain nombre de questions correspondant à une liste de vérification : identité, type d’intervention prévue, coté de la douleur. Vous serez ensuite conduit dans la salle d’intervention, endormi, puis installé pour l’opération.

 Après l’intervention, vous serez conduit en salle de réveil que vous quitterez après autorisation de l’anesthésiste.Vous vous lèverez quelques heures après votre réveil de l’anesthésie (parfois le lendemain) afin de reprendre rapidement votre autonomie. Le drain mis en place sera retiré au 1er ou 2ème jour postopératoire.

 Les consignes d’hygiène vertébrale vous seront rappelées par l’équipe de kinésithérapie, dans le but de protéger votre colonne vertébrale et la zone opérée.

 Vous pourrez prendre des douches en protégeant le pansement qui sera changé tous les deux jours par un infirmier dans le service puis à domicile, jusqu’à l’ablation des fils ou des agrafes, au 10ème jour postopératoire. Au décours de l’hospitalisation, un traitement antalgique personnalisé postopératoire vous sera prescrit. Vous pourrez rapidement reprendre une activité normale qui devra cependant rester réduite pendant le premier mois. Vous bénéficierez d’une kinésithérapie, débutée environ 3 semaines après la chirurgie.

 Vous serez revu par votre chirurgien 1 mois après l’opération. Un suivi radiologique aura lieu si du matériel a été mis en place.

QUELS SONT LES RISQUES DE L’INTERVENTION ?

 Les complications sont rares. Elles comprennent :

• Les risques neurologiques : lésion d’un ou plusieurs nerfs et ou de la moelle épinière (en cas de chirurgie lombaire haute), pouvant aboutir à un déficit neurologique (perte de la sensibilité et/ou de la motricité) plus ou moins réversible, pouvant concerner essentiellement les membres inférieurs, les commandes vésicale et/ou génitale et/ou anale. Les cas les plus graves de paraplégie ou de tétraplégie restent exceptionnels.
• Risque d’infection pouvant nécessiter une antibiothérapie prolongée et parfois une nouvelle chirurgie.
• Risque de troubles de cicatrisation pouvant nécessiter une nouvelle chirurgie.
• Risque d’échec : persistance ou aggravation des signes; risque de récidive ultérieure (parfois précoce, dès les premiers jours postopératoires) par nouvelles lésions dégénératives (hernie discale, arthrose, etc.) ou en relation avec la cicatrisation locale (fibrose postopératoire) ;
• Risque vasculaire : saignement veineux ou artériel local rarement important mais pouvant parfois nécessiter une transfusion de sang. Exceptionnellement lésion vasculaire pouvant conduire à une hémorragie massive, source de séquelles graves permanentes ou de décès. Le risque d’hématome postopératoire reste très limité. Une nouvelle intervention en urgence est exceptionnellement nécessaire pour évacuer hématome s’il entraine des troubles neurologiques par compression des nerfs et/ou de la moelle épinière.
• Brèche de dure-mère (membrane protégeant la moelle épinière et les nerfs) qui contient le liquide cérébro-spinal (LCS). Le plus souvent cette brèche est visualisée par le chirurgien et réparée par micro-suture et/ou colle biologique. Si la fuite persiste, une nouvelle intervention chirurgicale et/ou une antibiothérapie prolongée peuvent être nécessaires.
• Malposition ou déplacement secondaire du matériel implanté le cas échéant, qui peut nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale.
• Risque d’erreur du niveau opéré rendu exceptionnel par l’utilisation systématique de clichés radiographiques pendant la chirurgie.
• Risques liés à l’anesthésie : expliqués par le médecin anesthésiste lors de la consultation dédiée.
• Risques généraux : Notamment phlébite des membres inférieurs pouvant se compliquer d’une embolie pulmonaire, Un traitement préventif par bas de contention et anticoagulant peut vous être prescrit selon votre risque ou en raison d’un alitement prolongé. En cas de sondage urinaire, risque d’infection urinaire pouvant nécessité une antibiothérapie.
• D’autres complications graves inattendues peuvent survenir exceptionnellement.
• Certains problèmes de santé (diabète, obésité, artérite,…) ou certaines habitudes toxiques (tabagisme, consommation d’alcool,…) peuvent augmenter les risques évoqués, notamment les risques d’infection, de mauvaise cicatrisation ou de défaut de consolidation (pseudarthrose) après mise en place de matériel chirurgical.